RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman oksigen (hipoventilasi).	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat menunjukkan ventilasi dengan criteria hasil : § Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi. § Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi.	§ Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral). § Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil. § Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan tehnik relaksasi dan aktivitas senggang § Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif. § Berikan terapi oksigen dengan benar, missal dengan nasal, masker, masker venture.	§ Sianosis kaku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik § Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler. § Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen. § Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi. § Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO² diatas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
2	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ada perbaikan dalam pola pernapasan, dengan criteria hasil: § Menunjukkan pola napas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih.	§ Observasi pola napas. Catat fekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas ventilator. § Auskultasi dada secara periodic, catat adanya/tak adanya dan kualitas bunyi napas, bunyi napas tambahan, juga simetrisitas gerakan dada. § Bantu pasien dalam control pernapasan bila penyapihan diupayakan/dukung ventilator dihentikan selama prosedur atau aktivitas. § Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Ambulasi sesegera mungkin.	§ Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea/lapar udara dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernapas berlebihan. § Memberikan informasi tenteng aliran udara melalui trankeobronkial dan adanya / tak adanya cairan, obtruksi mukosa. § Melatih pasien untuk napas lambat, lebih dalam, praktik napas abdomen/bibir, memberi posisi yang nyaman, dan penggunana tehnik relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernapasan. § Peninggian kepala pasien secara fisik dan psikolagis menguntungkan.
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan adanya perbaikan aktivitas dengan criteria hasil: § Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya kelemahan.	§ Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat peningkatan kelemahan dan perubahan tanda vital selama dan sesudah aktivitas. § Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. § Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat	§ Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. § Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat. § Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan.
4	Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan disartria (tidak dapat bicara).	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasein bisa bicara dengan lancar, dengan criteria hasil : § Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi § Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.	§ Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. § Pastikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik. § Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespon. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respon.	§ Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien  dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. § Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkan tidak nyata. § Memfokuskan respon dapat menyebabkan frustasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk “otomatis”
5	Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan gerak volunter.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami deficit perawatan diri, dengan criteria hasil : § Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individu	§ Pertahankan mobilitas, control terhadap nyeri dan program latihan § Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi/ rencana untuk modifikasi lingkungan. § Atur evaluasi kesehatan di rumah sebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya. § Atur konsul dengan lembaga lainnya, mis, pelayanan perawatan rumah, ahli nutrisi. § Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum tibul awitan penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi	§ Mendukung kemandirian fisik/ emosional § Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri. § Mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan actual § Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi di rumah. § Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat
6	Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan dan mengunyah.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami gangguan asfiksia, dengan criteria hasil: § Bebas dari tanda aspirasi	§ Pertahankan kepala tempat tidur meningkat 30-45 derajat selama pemberian makan dan sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan. § Tambahkan pewarna makanan biru pada formula enteralsesuai indikasi § Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus.	§ Pertahankan kepala tempat tidur meningkat 30-45 derajat selama pemberian makan dan sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan. § Tambahkan pewarna makanan biru pada formula enteralsesuai indikasi § Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus.
7	Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan adanya perbaikan status nutrisi, dengan criteria hasil : § Menunjukkan peningkatan BB menuju tujuan yag tepat	§ Konsul ahli gizi untuk memberikan makanan yang mudah dicerna, secara nutrisi seimbang § Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi sering. § Timbang berat badan sesuai indikasi.	§ Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien. § Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total. § Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.